فروشگاه فایل

پایان نامه دکترا دکترا دندانپزشکی بررسي نياز به درمان هاي ارتودنسي در دانش آموزان 16-14 سال

• دلايل انتخاب موضوع

آنچه براي برنامه‌ريزي‌هاي كلان و حصول نتايج عالي داراي اهميت فوق العاده است وجود شاخصهاي معتبر و آمار صحيح مي‌باشد كه در طي يك تحقيقات صحيح با رعايت اصول و مباني آن بدست مي‌آيد. در علوم پزشكي و دندانپزشكي نيز اين موضوع بشدت ضروري است. داشتن شاخص و آمار در كليه گرايشهاي دندانپزشكي از جمله ارتودنسي كه بعنوان قديمي‌ترين شاخه علم دندانپزشكي مطرح است، راه را براي برنامه‌ريزي صحيح و حصول نتايج عالي تسهيل خواهد نمود.

-- اساساً ارائه خدمات در سطح جامعه بايد با برنامه‌ريزي و با توجه به منابع و اولويتها صورت پذيرد. در دندانپزشكي جامعه‌نگر نيز برنامه‌ريزي‌ها براي درمان جامعه‌نگر انجام مي‌شود.

-- با داشتن برآوردي از نياز جامعه به درمان مي‌توان وضعيت آينده را با وضعيت امروز مقايسه نمود و تأثير كيفيت آموزش، روش‌ها و امكانات جديدتر را براي كاهش نياز جامعه به درمان ارزيابي نمود و با انجام اين مطالعه ميزان نياز به درمان دانش‌آموزان 16-14 ساله منطقه 19 آموزش و پرورش شهر تهران مشخص خواهد شد.

-- از موارد كاربرد ديگر اين پژوهش مي‌توان ارزيابي نتايج درمان، مقايسه شاخص‌هاي جديد، مقايسه نياز يا احساس نياز، تأثير رواني مال اكلوژن با توجه به شدت آن، بررسي صحت انتخاب بيمار، مقايسه روشهاي درماني و درمان‌كنندگان را نام برد.

-- با انجام اين پژوهش مي‌توان از اين شاخص، در سطح وسيع در كشورمان براي دستيابي به اهداف فوق استفاده نمود.

-- انجام اين تحقيق نياز به زمان طولاني ندارد و امكانات خاص و پرهزينه‌اي نمي‌خواهد. توانايي انجام اين تحقيق از نظر تخصصي و پرسنلي، مالي و تجهيزاتي و مواد مصرفي در چهارچوب امكانات معاونت پژوهشي مي‌باشد.

-- انجام اين تحقيق آسان علمي و عملي بوده و نمونه‌ها در دسترس هستند و انجام آن پس از دوره يا آموزش مناسبي امكان‌پذير است. و خود محقق به همراه همكارانش قادر به انجام آن هستند. از آنجائيكه اين شاخص در بعضي از نقاط جهان به پيشنهاد W.H.O اندازه‌گيري شده و در كشور ما هم دو طرح كوچك‌تر از آن انجام شده لذا در بررسي منابع اطلاعات، مشكل خاصي بچشم نمي‌خورد. بعلت شرايط خاص كشور ما، براي اولين بار اين تحقيق در منطقه 19 آموزش و پرورش شهر تهران بعنوان بخشي از طرح كلي مركز تحقيقات علوم دندانپزشكي در سطح تهران انجام و بدين ترتيب بناي تحقيقات بزرگتر و كاربردهاي بيشتر اين شاخص در ايران پايه‌ريزي مي‌گردد.

بيان مسئله:

يكي از مهترين مشكلاتي كه رشته ارتودنسي همواره با آن مواجه است تعيين شاخص نياز به انجام درمان ارتودنسي است .شاخص نياز به درمان ارتودنسي در سراسر جهان کاربرد وسيعي داشته ودر اروپا وآمريکا از اعتبار روزافزوني برخوردار است اما متاسفانه در جامعه ما، نياز به درمان ارتودنسي الگوي شناخته شده اي ندارد و برآورد دقيقي از نياز به درمان درسطح جامعه در دسترس نيست،در حالي که اعلان نظر قطعي براي شروع درمان بر مبناي چنين شاخصهائي ممکن بوده وهمچنين بهبود وضعيت بهداشت وسلامت جامعه از طريق تحت پوشش بيمه قرارگرفتن خدمات ارتودنسي همچون ساير كشورهاي پيشرفته دنيا وتقسيم نيروي درماني و اولويت بندي درمان مستلزم کسب اطلاعاتي از وضعيت موجود است. توضيح آنکه گاهي اوقات در بين بيماران مراجعه كننده به مطب دندانپزشك و ارتودنتيست هم مواردي پيش مي آيد كه بيمار و دندانپزشك نمي توانند در تصميم گيري راجع به شروع درمان نظر قطعي دهند(4). در حاليکه بسياري از مشكلات بالقوه ارتودنسي در صورت تشخيص در زمان مناسب با هزينه كمتر و درمانهاي ساده تر قابل پيشگيري هستند و از آنجايي كه عمده چنين درمانهايي توسط دندانپزشكان عمومي نيز قابل ارائه بوده و طيف وسيعي از جامعه ، امكان برخورداري از آن را خواهند يافت . از طرف ديگر هر چند هدف ما در كلينيك درمان تك تك افراد است ولي به عنوان عضوي از ارائه دهندگان خدمات بهداشتي ، درماني، هدف نهايي ما بهبود شرايط موجود در كل جامعه وتحقق اهداف توسعه در کشور است. يکي از اهداف توسعه در جوامعي چون جامعه ما بهبود وضعيت بهداشتي از طريق پوشش بيمه اي براي خدمات بهداشتي است. ارتودنسي نيز مي تواند چون ساير كشورهاي پيشرفته دنيا تحت پوشش بيمه قرار گيرد.اين مهم زماني ممکن وميسر مي شود که اولويتها و نيازهاي جامعه در چهارچوب مشخص و هماهنگ وبر طبق الگوهاي شناخته شده ومورد قبول جامعه علمي، براي مراجع تصميم گيرنده تبيين شود. در واقع لازم است معيارهايي ارائه شود تا حداقل تمام دندانپزشكان بتوانند نياز درمان را به طور يكسان تعيين نموده وهمچنين نياز جامعه به درمانهاي ارتودنسي به صورت کمي تعيين شده تا مسئولين کشوري بتوانند با همکاري مراکز علمي نسبت به تعيين اولويتهاي درماني اقدام نمايند.

يكي از راه حلهايي كه براي تعيين نياز يا عدم نياز بيمار به انجام درمان ارتودنسي ارائه شده ، استفاده از شاخصهاي اكلوزالي است. در واقع جهت ارزيابي نياز به درمان ، تعيين اسنانداردهاي درماني و ارزيابي نتايج كار توسط خود درمانگر، ايجاد شاخصي كه كيفيت نتيجه درمان را به کميت تبديل كند لازم است. شاخص‌ها جهت طبقه‌بندي ناهنجاري‌هاي پزشكي و دنداني به وجود آمده اند تا در اپيدميولوژي ، تحقيقات و طبقه‌بندي بيماران بر اساس نياز ما را ياري دهند(13). مهمترين خصوصياتي که شاخص هاي اكلوزال بايد داشته باشند عبارتنداز: اعتبار؛ ( توانايي سنجش خصوصيت مورد نظر)، تكرارپذيري؛ (مشابه بودن مشاهدات توسط مشاهده‌گرهاي يكسان و يا متفاوت در زمان هاي مختلف) ، سادگي استفاده ، مقبوليت در ميان شاغلين حرفه دندانپزشكي و پذيرش در بين آحادجامعه .

به طور کلي برخي شاخصهاي معرفي شده عبارتند از:

1- IOTN (Index of Orthodontic Treatment Need)

2- PAR Peer Assessment Rating index) )

3- شاخص اولويت درماني Grainger ( (Treatment Priority Index = TPI

4- شاخص اكلوزال Summer ( Summers O cclusal Index = SOI)

سنجش شاخص هاي 3و4 زمان زيادي صرف مي كند و استفاده از آنها مشكل و مستلزم تكميل فرم طولاني و پيچيده اي است و همين اشكالات امكان تحقيقات و ارزيابي نتايج را محدود مي كند . دو شـاخـصIOTN وPAR در حدود 20 سال قبل ايجاد شده اند، شاخص نيازبه درمانهاي ارتودنسي شاخص IOTN (Index of Orthodontic Treatment Need)، که خود از دو جزء مستقل: الف) جزء سلامت دنداني (DHC) و ب) جزء زيبايي ( Aesthetic Component) تشكيل شده از معروفترين شاخصهايي است كه در حال حاضر استفاده مي شود(1). به كمك اين شاخص مي توان بيماراني را كه نياز زيادي به درمان ارتودنسي دارند، تعيين كرده و اولويتهاي درماني افراد را مشخص نمود و از طرف ديگر بيماراني را كه نياز به درمان آنها كم بوده ودرمان آنها توسط دندانپزشك عمومي قابل اجراست، را تشخيص داد .

هر چند در کشور ما براي سنجش شاخص نيازبه درمانهاي ارتودنسي مطالعاتي در دو شهر گرگان (31) و بندر انزلي (32) بطور منطقه اي، انجام شده ، اما متاسفانه تابحال اقدامي براي سنجش اين شاخص در سطح شهر تهران انجام نگرفته است . اين در حالي است که انجام چنين مطالعاتي در شهر تهران از اهميت خاصي برخوردار است زيرا شهر تهران به دليل تمركز امكانات بهداشتي و پايتخت بودنش معمولاَ در فعاليت هاي بهداشتي الگوي ساير مناطق كشور بوده وهمچنين به لحاظ امكان ارائه خدمات درماني بهتر، برداشتن اولين گامها براي ارائه خدمات بيمه دندانپزشكي در اين منطقه ميسر است و برآورد نياز ساكنان تهران به درمان ارتودنسي و تخمين پراكندگي اين نياز به تحقق اين ايده کمک وافري خواهد نمود.

هدف كلي پژوهش حاضر دستيابي وکسب اطلاعات مورد نياز براي تعيين شاخصهاي نياز به درمان ارتودنسي است که در قالب بخشي از يک طرح پژوهشي فراگيرتر با عنوان « بررسي نياز به درمانهاي ارتودنسي درنوجوانان 16-14 ساله تهران و شهر ري» ، مصوب مركز تحقيقات دندانپزشكي، انجام پذيرفته است. براي اين منظور جزء سلامت دنداني(DHC) شاخص نياز به درمان ارتودنسي (IOTN) و رابطه آن باجنس ، سن در نوجوانان 16-14 ساله دبيرستان‌هاي منطقه 19 آموزش و پرورش شهر تهران در سال 1382 ، مورد بررسي و سنجش قرار گرفته است. انتخاب گروه سني 16-14 ساله به اين دليل بوده که اولا اين گروه سني در دبيرستان ها حضور داشته ولذا دسترسي به آنها راحت تر است وثانيا در اين گروه سني به تصحيح شاخص تطابق با دوره دنداني مختلط ، نيازي نيست وبنابراين نمونه گيري مطمئن تر است.

با استفاده از شاخصهاي اكلوزالي تحقيقات مختلفي در کشورهاي: انگلستان (3)، ايالات متحده (7) ، مالزي (14)، اردن (13) و چندين كشور ديگر انجام شده است. نتايج اين تحقيقات نشان مي دهد که نياز به درمان ارتودنسي در مناطق و نژادهاي مختلف متفاوت بوده وپارامترهاي مختلفي بر آن اثر گذار است که در ادامه در قسمت پيشينه به آنها اشاره مختصري خواهد شد.

بررسي پيشينه پژوهش

معرفي كاربرد شاخص هاي مال اكلوژن(1)

شاخص هاي ارتودنسي سال ها براي سنجش شدت مال اكلوژن بيماران و نياز آن ها به درمان به كار رفـتـه انـد. دو شـاخـص IOTN (Index of Orthodontic Treatment Need) و PAR Assessment Rating index) (Peer در حدود 20 سال قبل معرفي شدند.كاربرد شاخص ها در آينده فراگيرتر خواهد شد تا سنجش نياز به درمان و موفقيت درمان از همگوني بيشتري برخوردار شود.

درمان هاي ارتودنسي از ابتداي بنيانگذاري (National Health Service) NHS در سال 1948 در دسترس بوده اند. دسترسي به اين درمان ها از آن زمان در سطح وسيع‌تري ممكن شده و درمان در مطب‌ها نيز پيچيده تر گشته است، ضمناَ تمايل به درمان هاي ثابت و فانكشنال نيز بيش تر به چشم مي خورد. در سالهاي اخير ، نگراني هايي درباره استانداردNHS براي درمان ارتودنسي ، به خصوص درباره خدمات دندانپزشكان عمومي به وجود آمده است. Elderton و Clark دريافتند اكلوژن تنها در ميان يك سوم بيماران بهبود مي‌يابد.در مطالعه اي اخيراَ از 1200 موردمعرفي شده بهDental Practice Board ، در درصد قابل توجهي از آنان ، نياز به درمان كاهش يافته و دندان ها رديف شده بودند. از موارد گزارش شده، 20 درصد نياز متوسطي به درمان داشتند و اين نشان مي داد بيماران اين گروه به خوبي درمان شده بودند.براي چندين سال ارزيابي كيفيت نتايج درماني ارتدنسي يكي از مشكلات بوده است . براي بيماران و دندانپزشكان عمومي ومتخصصين ديدگاههاي متفاوتي درباره يك اكلوژن خوب وجود داشت.Andrews دريافت كه حتي در 1150 موردي كه استاندارد درماني آنها بالا در نظر گرفته شده بود گوناگوني قابل ملاحظه اي از نظر ، يك نتيجه خوب ، وجود داشت.

بيماران اغلب از اينكه چرا براي درمان فرا خوانده شدند آگاهي نداشتند . به‌نظر مي رسد كه بسياري از درمان‌هاي ارتودنسي كه در گذشته انجام مي شد در اثر القاي دندانپزشك بود، بنابراين به روش‌هايي براي تعريف نيازها و استانداردهاي درماني نياز داريم.

معمولاَ در سيستم هاي بهداشتي عمومي منابع موجود براي برآورد نيازها كفايت نمي كنند. بر اين اساس مجبور به تقسيم منابع و اولويت بندي هستيم. به دليل كمبود منابع و نگراني درباره استانداردهاي درمان ارتودنسي در كشورهايي كه بيمه درماني قدرتمندي دارند، به طور كلي سيستمي منطقي براي اولويت بندي مال اكلوژن مطلوب خواهد بود. در سوئد و نروژ ارتودنتيست ها مال اكلوژن را در چند گروه بندي كرده اند كه ميزان برداشت از منابع بهداشت عمومي را براي درمان مشخص مي كند؛ بيماران مبتلا به شكاف لب و كام ، اورجت بيش از 10 ميلي متر، دندان هاي نهفته و چندين دندان غايب در گروه فوري ترين درمان ها قرار مي گيرند و بيماراني كه دندان‌ها‌يشان كمي نامرتب است از اولويت كمتري برخوردارند.اين طبقه بندي را مي توان يك شاخص براي نياز درماني دانست. جهت ارزيابي درمان تعيين اسنانداردهاي درماني و ارزيابي نتايج كار توسط خود درمانگر، ايجاد شاخصي كه كيفيت نتيجه درمان را به عدد تبديل كند لازم است.

چرا بايد از شاخص ها استفاده كنيم ؟

شاخص‌ها جهت طبقه‌بندي ناهنجاري‌هاي پزشكي و دنداني به وجود آمده اند تا در اپيدميولوژي ، تحقيقات و طبقه‌بندي بيماران بر اساس نياز ما را ياري دهند. شاخص DMF در دندانپزشكي ترميمي وشاخص هايي در پريودنتولوژي و ساير زمينه هاي دندانپزشكي سال هاست كه مورد استفاده قرار مي گيرد. مال اكلوژن پديده اي بي همتا است از آنجا كه الگوهاي بي ارتباطي را نمايش مي دهد كه بيما ر نسبت به آنها واكنش متفاوتي دارد.

شاخص هاي بسياري در گذشته براي سنجش مال اكلوژن به وجود آمد، اما تنها دو شاخص اولويت درماني Grainger ( TPI ) وشاخص اكلوزال Summer ( OI) كاربرد وسيع يافته بودند،با اين حال ،سنجش اين شاخص ها زمان زيادي صرف مي كند و استفاده از آنها مشكل و مستلزم تكميل فرم طولاني و پيچيده اي است و همين اشكالات امكان تحقيقات و ارزيابي نتايج را محدود مي كند.

برخي مطالعات نتايج به دست آمده از كاربرد شاخص هاي متفاوت مال اكلوژن رامقايسه كرده اند. Hermanson ، Greve تفاوت قابل توجهي را در امتياز بندي پنج شاخص مختلف، كه نمونه هاي مشابهي را سنجيده بودند، يافتند، در حالي كه Gereve، Hagan همراهي بالايي را بين معالجه كنندگان در كاربرد 3 شاخص مختلف يافته بودند.

استفاده ازشاخص ها بايد در تفسير خصوصيت ها همگوني ايجاد كند.در حاليکه شاخص‌هاي مورد استفاده تا سال هاي اخير الگوهاي مشابهي را از خصوصيات مختلف يك مال اكلوژن نشان نمي دادند. وبه همين دليل با وجود آن كه شاخص ها ي متعددي به وجود آمده اند (همانطور كه قبلاَ اشاره كرديم) هيچ يك در سطح بين المللي مقبوليت نيافتند. بنا براين شاخص هاي ساده تر بايد ايجاد گردند. در چند سال اخير ، دو بخش دانشگاهي ( در متچستر و بريستول ) و چهار مجمع ارتودنسي از طريق گروه الحاقي استانداردهاي خود- دو شاخص براي مال اكلوژن را ايجاد كرده اندکه عبارتند از:

الف) شاخص نيازبه درمانهاي ارتودنسي(IOTN) ب) شاخص درجه بندي سنجش همتايي يا PAR

(Peer Assessment Rating) . شاخص نيازبه درمانهاي ارتودنسي(IOTN) ازدو جزء مستقل سلامت دنداني (Dental Health Component = DHC) و جزء زيبايي (Aesthetic Component) تشكيل شده است. شاخص درجه بندي سنجش همتايي (PAR) مقادير عددي را به الگوهاي مختلفي نسبت مي دهد كه در نهايت مال اكلوژن را به وجود مي آورند و مجموع اين ها ميزان انحراف از اكلوژن ايده آل را نشان مي دهد( كه اكلوژن عالي مقدار عددي صفر را مي پذيرد).

اين شاخص ها توسط 74 دندانپزشك شامل 22 ارتودنتيست مشاور، 22 متخصص رشته هاي ديگر، 11 مسئول دندانپزشكي در جامعه، 15 دندانپزشك عمومي و 4 صاحب نظر ديگر( مشاور بورد دندانپزشكي و كاركنان بخش ارتودنسي بيمارستان) ارزيابي شد تا مطمئن شويم مجموعه صاحب نظران نمايانگر جامعه دندانپزشكي هستند.(1)

تاريخچه ابداع IOTN

ايجاد شاخصي براي سنجش اولويت درماني(2)

هدف اين مطالعه ايجاد شاخصي معتبر و تكرار پذير براي ارجحيت درمان ارتودنسي بود.پس از مرور متون در دسترس ، چنين نتيجه گيري شد كه اين هدف با ايجاد دو جزء جداگانه براي ثبت:1- سلامت دنداني و عملكردي براي درمان،2- عدم تناسب زيبايي به وجود آمده توسط مال اكلوژن ايـجـاد شــده اسـت. با تـغـيـيـري درشــاخـص بکار رفته ‌تـوســــط(Swedish Dental Health Board ) براي سنجش نياز درماني بر اساس عملكرد در سلامت دنداني ، اين شاخص به صورت 5 رتبه با مر زهاي مشخص تغيير يافت. براي سنجش نياز درماني از ديدگاه زيبايي نيز شاخصي با 10 طبقه، به طور مستقل تعريف شد . اين شاخص با استفاده از عكس هايي از افراد 12 ساله كه در يك تحقيق بزرگ چند تيمي جمع آوري شده بود ارزيابي شد. 6 قضاوت كننده غير دندانپزشك اين عكس ها را بر اساس يك ميزان آنالوگ بصري و به فواصل مساوي در محدوده ارزيابي تنظيم كردند و عكس هايي كه نماينده هر دسته بودند انتخاب شدند. براي سنجش اين شاخص در عمل ، دو نمونه از جمعيت ، گروهي از بيماران ارجاعي براي درمان و نمونه اضافي از كودكان 12-11 ساله مدرسه اي ، انتخاب شدند. هر دو گروه با ستفاده از شاخص ارزيابي شدند و نتايج رضايت بخشي از يافته هاي هر مشاهده گر و مقايسه مشاهده گر هاي مختلف ، به دست آمد.

نقد:

در اين شاخص به خوبي به دو جزء مستقل نياز درماني ارتودنــــسي ( جزء زيبايي و جزء سلامت دنداني ) به طور جداگانه بها داده شده است، لذا خصوصيات شاخص اكلوزالي ايده ال ( از جمله اعتبار) در اين شاخص بيش از ساير شاخص ها نمود مي يابد. در كارهاي بعدي نشان داده شد اين دو جزء همپوشاني بالايي دارند و مي توان شاخص DHC را به صورت مستقل نيز در كارهاي جامعه نگر به كار برد.

نياز به درمان ارتودنسي در كودكان انگلستان(3)

مديريت موثر يك سيستم تامين كننده سلامت دنداني عمومي به اطلاعات دقيقي ازنياز جامعه احتياج دارد. در بررسي هاي پيشين ميزان نياز به درمان ها ي ارتودنسي در جوامع كه توسط اپيدمولوژيست ها و ارتودنتيستها ارزيابي شده ، بسيار گوناگون بوده است. اين مقاله يافته هاي دو پژوهش مستقل از نياز درماني ارتودنسي در انگلستان را با استفاده از شاخص نياز به درمان هاي ارتودنسي(2) نشان مي دهد. نتايج نشان مي دهند كه تقريباَ يك سوم جمعيت 11 تا 12 ساله انگلستان به درمان ارتودنسي نياز دارند . اساس انتخاب گروه هاي نيازمند به درمان در هر دو مطالعه مشابه و بر اساس شديد ترين الگوهاي ناهنجاري اكلوزالي بود.

مواد و روش ها:

جمعيت هاي مورد مطالعه به صورت تمام دانش آموزان سال اول مقطع دوم تعريف شدند (يعني 12-11 ساله ) كه در مدارس دولتي منچستر و شفيلد حضور داشتند. با استفاده از تكنيك نمونه گيري تصادفي طبقه اي در دو مر حله ، 9 دبيرستان از 18 دبيرستان مركز بهداشت ناحيه سالفورد ،3 در منچستر و 22 مدرسه از 89 مدرسه موجود در شفيلد، انتخاب شدند كه نماينده مقطعي از وضعيت اجتماعي – اقتصادي جامعه بودند.

معاينه :

معاينه در هر مدرسه با استفاده از لامپ angle poise با حباب 60 واتي و در شرايط استاندارد انجام شد. هيچ اطلاعات راديوگرافيكي استفاده نشد و معاينه كننده ها به مدارك دندانپزشكي بيمار دسترسي نداشتند. هر كودكي كه در روز معاينه در مدرسه حضور داشت به نوبت از نظر مال اكلوژن بررسي شد . در منچستر معاينه توسط محقق اول و در شفيلد توسط محقق دوم انجام گرديد. هر دو معاينه كننده قبلاَ براي استقاده از IOTN آموزش ديده بودند و مهارت لازم را كسب كرده بودند.

نقد مقاله :

سن انتخاب شده در اين مطالعه 11 تا12 سالگي بوده است، در اين سنين احتمال عدم رويش مولرهاي دوم و حتي پره مولرهاي دو م نيز وجود دارد كه نياز درماني را بيش ازحد واقعي جلوه مي دهد و رويش فكين نيز هنوز به حداكثر خود نرسيده و فرصتي براي جبران شلوغي هاي دنداني در ناحيه قدامي وجود دارد.

در مطالعه مااستفاده از IOTN در سنين 16-14سالگي بود كه حتي با ا حتساب تاخير رويش كه در محدوده 2 سال كاملاَ طبيعي اســـت. احتمال تخمين غير واقعي نياز درماني به حداقل مي رسد زيرا در اين سنين دندان هاي دايمي كاملاَ رويش يافته اند.

گوناگوني نظر دندانپزشكان در تعيين نياز به درمان ارتودنسي(4):

خصوصياتي كه دندانپزشكان براي قضاوت درباره نياز به درمان ارتودنسي استفاده مي كنند چندان مشخص نيست. اين مطالعه درباره گوناگوني برداشت دندانپزشكان از نياز به درمان ارتودنسي تحقيق مي كند. هفتاد و چهار دندانپزشك 320 كست دنداني را در ارتباط با نياز به درمان ارتودنسي از نظر زيبايي و سلامت دنداني ارزيابي كردند.اين بررسي‌ها نشان داد نظرات اين افراد درباره نياز به درمان تفاوت ‌هاي قابل ملاحظه‌اي دارد.پيشنهاد مي شود يكي از روش هاي دستيابي به ارزيابي هماهنگ نياز به درمان هاي ارتودنسي ، استفاده از يك شاخص اكلوزالي است. تا زماني كه يك شاخص اكلوزالي توسط جامعه ارتودنسي پذيرفته نشده، اختلاف بين نياز و در خواست درمان ارتودنسي بين دندانپزشكان و ديدگاه هاي ناهمگون آنها ادامه خواهد يافت.

نقد:

تعيين نياز به درمان هاي ارتودنسي بدون حضور بيمار از سوي دندانپزشك با مشكلات فراوان مواجه است ناتواني در بررسي اكلوژن ديناميك بيمار و بررسي عوارض باليني ما ل اكلوژن از جمله اين عوارض است.به هر حال، اين مقاله در نمايش عدم توافق ميان دندانپزشكان بسيار موفق عمل كرده است و اين همان نكته ا ي است كه باعث محبوبيت اخير شاخص هاي اكلوزال درميان دندانپزشكان شده است.

مقايسه و مقابله دو شاخص ارتودنسي شاخص نياز به درمان هاي ارتودنسي و شاخص زيبايي دنداني (5)

اين مقاله دو شاخص ارتودنسي شاخص نياز به درمان هاي ارتودنسي (IOTN) و شاخص زيبايي دندانDAI) ( را با يكديگر مقايسه مي كند. هر دو شامل خصوصيات باليني و زيبايي هستند. هر دو اين پيش فرض را قبول دارند كه يكي از فوايد عمده درمان هاي ارتودنسي بهبود زيبايي و نتيجه منطقي آن سلامت رواني و اجتماعي فرد به وجود آمده‌اند. هر دو شاخص به منظور شناسايي كودكان در وخيم ترين الگوهاي اكلوزالي براي بهره گيري از منابع عمومي بکار رفته اند. نحوه ايجاد ارزش و اعتبار IOTN و DAI به ترتيب دراولين ودومين قسمت مقاله توصيف شده اند. قسمت سوم مقاله اين دو شاخص را با هم مقايسه مي كند.. در IOTN جزء زيبايي ابزاري جداگانه و مستقل از جزءسلامت دنداني است .جنبه بي همتايي DAI ارتباط دادن نظريات مردم از زيبايي به اندازه گيري هاي الگوي آناتوميك در اين خصوص است ، در حالي كه درIOTN دو جزء قابل تركيب نيستند. هر دو جزء (IOTN) داراي سه طبقه بي نياز از درمان ، نياز به درمان جزئي و نياز به درمان قطعي هستند و از يك محدوده پيوسته برخوردار نيست ، در حالي كه DAI از يك محدوده وسيع تر برخورداراست. و نتيجه قابليت مقايسه دقيق تري خواهد داشت.

نقد مقاله

هر چند نويسندگان مقاله كه هر دو مبدعان DAI ‌ بوده اند، اشكالاتي به شاخص (IOTN) وارد داشته اند، ولي همانطور كه درمتن مقاله ديده مي شود DAI نيزخالي از اشكال نيست. و علاوه بر اين ايجاد يك محدوده با دامنه وسيعتر در DAI مي تواند خطاي اندازه گيري را افزايش دهد و بروز آن را نمايان كند .از اشكالات عمده DAI آن است كه در تحقيقات حساسيت آن به دندان هاي از دست رفته ، اثبات شده و اوربايت هايي كه بافت نرم را صدمه مي زنند تفاوتي با اوربايت‌هاي غير تروماتيك ندارند.

به طور كلي هيچ كدام از شاخص‌هاي موجود بدون اشكال نيستند؛ ولي در كاربردهاي اپيدميولوژيك شاخص IOTN خصوصيات مهم يک شاخص معتبر شامل : اعتبار، تكرار پذيري ، سادگي در كاربرد، مقبوليت حرفه اي و مردمي و نيز زمان سنجش كوتاه تر را داراست.

مطالعه اعتبارسه شاخص نيازبه درمان ارتودنسي درايالات متحده.(6)

هدف اين مطالعه بررسي نياز درماني از ديدگاه 18 ارتودنتيست بود. 160 كست مطالعه از تمام اقسام مال اكلوژن استفاده شدند. كست ها با توجه به شاخص هاي IOTN و HLD و Modified HMAR ارزيابي شدند. نتايج نشان داد هر سه شاخص اطلاعات معتبري براي تعيين نياز به درمان‌هاي ارتودنسي فراهم مي كنند.

نقد مقاله:

با توجه به استاندارد طلايي اين مطالعه كه شامل گروهي از 18 ارتودنتيست بود، اعتبار اين مقاله دو چندن مي شود. در ساير مطالعات معمولاَ دو يا چند شاخص با يكديگر مقايسه مي شوند كه اعتبار هر شاخص را به وضوح مشخص نمي كند. كاربرد IOTN به تاييد اين مقاله نيز مطابق با تشخيص ارتودنتيست ها در سطح نمونه هاي بزرگ( بيش از200 کست ) است.

مطالعات اپيدميولوژيك مال اكلوژن (7)

شيوع مال اکلوژن ونياز درمان ارتودنسي درايالات متحده ،آمار ارائه شده از(NHANES III)

نياز و تقاضاي درمان:

اطلاعات به دست آمده از سومين بررسي سنجش تغذيه و سلامت ملي (NHANES III) تصويري شفاف از مال اكلوژن در جمعيت ايالات متحده در دهه 1990 در اختيار ما قرار مي دهد. بي نظمي قابل تو جه انسيزورها در غالب گروه هاي نژادي و مذهبي رخ مي دهد و تنها 35% بالغين انسيزورهاي تحتاني مرتبي دارند.بي نظمي در 15% منجر به عوارض ظاهري و عملكردي مي شود و نياز به درمان به كمك توسعه قوس فكي يا كشيدن چند دندان دارند. حدود 20% جمعيت انحرافاتي از بايت ايده آل دارند و 2% اين انحرافات با عث مال اكلوژن مي شوند و نياز به درمان ارتودنسي دارند. در مقايسه با بقيه ، جمعيت نژاد Hispanic بي نظمي بيشتري در انسيزورهاي خود دارند و روابط كلاس اا، ااا بيشتر در بين آنها ديده مي شود ولي بايت عميق و باز بين آنها شيوع كمتري دارد.

ملاحظات فانكشنال و رواني – اجتماعي در تعريف نياز به درمان ارتودنسي تاثير دارند.به همين دليل تعيين نيازهاي درماني تنها با بررسي كست هاي دنداني و تصاوير راديوگرافي مشكل است.Shaw و همكارانش سيستمي براي امتياز بندي مال اكلوژن طراحي كرده اند

(شا خص نياز به درمان هاي ارتـودنـسـي (IOTN) ) كه بيماران را در 5 رتبه از “ بي نياز از درمان ‍“ تا “ نياز شديد درمان“ طبقه بندي كرده اند.اين شاخص دو جزء دارد: جزء سلامت دنداني ( برپايه انحرافات از اكلوژن ايده ال ) و جزء زيبايي ( بر پايه امتيازي كه بيماران بر اساس يك سري عكس از مال اكلوژن به خود مي دهند). همانطوري كه انتظا ر مي رود ارتباط بالايي بين امتيازات دو جزء شاخص وجود دارد ، كه بر اين اساس ميتوان تنها جزء سلامت دنداني را به عنوان نشانه نياز به درمان به كار برد(20) . گروهي از ارتودنتيست‌ها ميزان جلب توجه ناهنجاري‌هاي اكلوزالي را بررسي مي‌كردند و براين اساس IOTN بهتر از شاخص هاي قبلي با نظر گروه ارتودنتيست ها مطابق بود. كاربرد IOTN در بررسي اطلاعات نشان مي دهد 57 تا 59% تمـــام گروه هاي نژادي و مذ هبي درجاتي از نياز به درمان ارتودنسي را دارند. بيش از 30% جوانان سفيدپوست 11% نژاد Hispanic و8% سياهان تحت درمان قرار گرفته اند. مال اكلوژن شديد در بين سياه‌پوستان بيشتر گزارش مي شود كه احتمالاَ به دليل درمان كمتر در اين گروه نژادي است. درمان در گروه هايي با در آمد بالا شايع تر است ، 5 تا 8 در صد پايين ترين سطح جامعه و 10 تا 15 در صد گروه‌هايي با درآمد متوسط تحت درمان قرار گرفته اند. با وجود آن كه امروز تمام ايالت ها در امريكا به درمان ارتودنسي تحت حمايت Medicaid نياز دارند كه خود شاهدي از اهميت غلبه بر مشكلات ارتودنسي است. كمتر از 1% بيماران ارتودنسي در برنامه هاي اجتماعي تحت درمان قرار مي گيرند . عليرغم اين موضوع ، حدود 10% نوجوانان در پايين ترين سطح جامعه و 15% گروه متوسط تحت درمان ارتودنسي هستند. حتي خانواده هايي با منابع اقتصادي متوسط ارتودنسي را در اولويت بالايي قرار مي دهند؛ زيرا نقشي بزرگ در مقبوليت فرد در اجتماع و شانس‌هاي زندگي افراد دارد.

سنجش مال اكلوژن و عامل زمان(8)

سنجش وضعيت اكلوزال براي اهداف ارتودنسي را مي توان براساس برداشت هاي شخصي و يا شاخص هاي ارتودنسي انجام داد. روش سنجش بايد قابل تكرار باشد نتايج مورد نظر را در تمام موارد به ما بدهد. اين مطـالعه عامـل تـغـيير دهـنـده ديـگـري را بررسي مي كند.

( معاينه در طول زمان). عكس ها و كست هاي دنداني 45 نمونه در 12 سالگي با وضعيت آنها در 16 سالگي مقايسه شد. سنجش شدت بر اساس اظهار نظر شخصي و امتيازات AC از IOTN در مدارك اوليه و ثانويه ثبت و توسط چهار ارتودنتيست اندازه گيري شدند. امتيازاتDHC از IOTN و DAIنيز توسط يكي از نويسندگان مقاله ثبت شد . كاهش قابل توجهي در برداشت شخص، نياز به درمان و امتياز DAI در طول زمان مشاهده شد. جزء AC از IOTN كاهش غير محسوسي داشت ولي درگروه بندي ،دندانهاي مختلط اين كاهش معني دار بود.DHC در طول زمان از ثبات بيشتري بر خوددار بود. نقد مقاله: دراين مطالعه احتمال خطاي مشاهده گر نسبتاَ زياد است و با توجه به تعداد محدود نمونه ها ميتوانست از اين خطا جلوگيري شود.

با توجه به نتيجه مطالعه استفاده از DHC در مطالعات بعدي و مقايسه با مطالعه فعلي از ارزش و اعتبار برخوردار است در صورتي كه AC وشاخص DAI از اين خصوصيت برخوردار نيستند.

عوامل موثر بر تصميم گيري در مورد نياز به درمان ارتودنسي در مطالعه اي طولاني مدت در جمعيت 11و 15 ساله و والدين ايشان.(9)

هدف اين مطالعه ارزيابي نگرش نسبت به درمان ارتودنسي در بين افراد 11 ساله (T1) و 15 ساله(T2) و والدين آنها ، براي نشان دادن پراكندگي ميزان ارجاع و قبول درمان توسط يك شاخص نياز به درمان كه در (T1) سنجيده شد و نيز توضيح عوامل موثر در تصميم گيري درباره نياز به درمان ارتودنسي در دوره اي از (T1)تا (T2) بوده است . گروهي از 359 كودك و والدين آنها به پرسشنامه هاي جداگانه اي درT1پاسخ دادند و 293 خانواده در پيگيري 4 سال بعد مجدداَ پاسخ دادند. 224 كودك پس از حذف افرادي كه تحت درمان فعال بودند در معاينات با ليني شركت نمودند. كست هاي مطالعه دنداني با IOTN سنجيده شدند . متوسط ارجاع 56 درصد و بين 40 تا 71 درصد در كلينيك هاي مختلف متفاوت بوده حدود 44% كودكان درمان قبلي يا فعلي در T2 داشتند. هيچ تفاوتي بين دو جنس در گروه ارجاعي و درمان شده مشاهده نشد. انگيزه هاي زيبايي شايع ترين دليل براي تقاضاي خدمات ارتودنسي بود و گروه درمان شده پس از طي دوره هاي مذكور تمايل كمتري به درمان داشتند. نگراني افراد 11ساله كمتر از گروه 15 ساله‌ها بود. كودكان گروه درمان نشده با وجود تصميم دير هنگام براي درمان، ازT1 به T2 تغيير مطلوبي نشان دادند. نتايج نشان مي‌دهند دندانپزشكان نقشي كليدي در تعيين ميزان نياز به درمان ارتودنسي دارند. ميزان ارجاع بالا ، عدم درمان برخي بيماران را منتفي مي‌كندو همه در صورت تمايل امكان درمان دارند.نگرش و تمايل گوناگون به درمان در بين كودكان حتي در گروهي كه به شدت نيازمند درمان هستند نيز موثر است.

تعداد صفحات:70

تعداد اسلاید پاورپوینت:21

متن کامل را می توانید دانلود نمائید چون فقط تکه هایی از متن در این صفحه درج شده (به طور نمونه) و ممکن است به دلیل انتقال به صفحه وب بعضی کلمات و جداول و اشکال پراکنده شده یا در صفحه قرار نگرفته باشد که در فایل دانلودی متن کامل و بدون پراکندگی با فرمت ورد wordکه قابل ویرایش و کپی کردن می باشند موجود است.